\n \n A morte dos três pacientes que se submeteram a exames de\n ressonância magnética no Hospital Vera Cruz, em Campinas (SP), no dia 28 de\n janeiro deste ano, foi causada por falha humana. A informação foi confirmada\n ontem (26), pela Polícia Civil, após a divulgação dos laudos feitos pelo\n Instituto de Criminalística e pelo Centro de Controle de Intoxicações da\n Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). \n \n Segundo a Secretaria de Segurança Pública, os laudos confirmaram\n que a substância que causou a morte dos três pacientes foi o perfluorocarbono,\n produto de uso externo e industrial. A substância foi injetada por engano nos\n três pacientes em vez de soro. “Essa substância é composta de flúor e carbono e\n tem sido usada em vários segmentos, principalmente na indústria. Já houve\n relatos de uso dela na saúde, mas em outras localidades, principalmente no\n exterior. Nesse caso específico, a substância que foi encontrada era uma\n substância de uso exclusivo da indústria”, explicou Brigina Kemp, diretora do\n Departamento de Vigilância em Saúde, da Secretaria Municipal de Saúde de\n Campinas, em entrevista hoje (26) à Agência Brasil. \n \n A Secretaria de Saúde informou que o perfluorocarbono foi posto,\n inadvertidamente, em uma embalagem de soro. Um funcionário da Ressonância\n Magnética Campinas (RMC), clínica responsável pelos exames no hospital, se\n enganou com as embalagens e injetou o perfluorocarbono nos pacientes. As mortes\n ocorreram por embolia pulmonar, informou a secretaria. “Ela [a substância\n perfluorocarbono] estava numa embalagem de soro fisiológico [sem\n identificação]”, declarou a diretora do departamento de Vigilância. \n \n “Se ele [perfluorocarbono] é um produto de uso industrial, não é\n passível de registro na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária],\n portanto não é considerado produto de interesse à saúde. O produto foi\n apreendido e não pode ser utilizado. O produto não era para ter entrado em\n contato com o paciente, muito menos ser injetado”, disse Brigina. \n \n De acordo com a diretora do Departamento de Vigilância, o uso da\n substância nos procedimentos de ressonância ainda está sendo investigado. “Não\n se conhece o uso dessa substância nas rotinas dos procedimentos de ressonância.\n Consultamos o CRM [Conselho Regional de Medicina] e o Colégio Brasileiro de\n Radiologia e Diagnóstico por Imagem para que nos informe sobre o uso desse\n procedimento e desse produto”. \n \n Segundo Brigina, várias irregularidades foram encontradas nos\n procedimentos que estavam sendo adotados pela RMC ao fazer os exames de\n ressonância magnética no hospital. “Encontramos problemas nos processos de\n trabalho. Por exemplo: não tinha rastreabilidade de produtos e nem de\n procedimentos. Se algum paciente passou mal, não se saberia dizer porque ele\n passou mal, que medicamento tomou ou a que horas. Os treinamentos de\n funcionários eram insuficientes. O supervisor de enfermagem não permanecia no\n local durante todo o tempo de funcionamento. Havia reaproveitamento de\n embalagens e falta de identificação dos produtos. Havia muita fragilidade nos\n processos deles”, disse. \n \n De acordo com Brigina, não houve falha de fiscalização da empresa.\n “A Vigilância faz a fiscalização lá, mas, dentro da classificação de risco de\n serviços de saúde, esse não é um serviço considerado de alto risco para que\n fizéssemos fiscalizações mais periódicas. [A falha] não foi porque faltou\n fiscalização, mas pelo jeito que eles estavam operando, de muita fragilidade. A\n falha humana [que provocou as mortes] é decorrente desses problemas nos\n processos de trabalho deles”. \n \n A RMC recebeu quatro multas da Vigilância em Saúde que somam cerca\n de R$ 10 mil. A empresa também recebeu duas interdições. “Uma interdição é a\n dos produtos e a outra do próprio serviço, que ficou dois meses sob interdição.\n Ela foi reaberta mediante apresentação das correções dos problemas que\n encontramos. Então foi permitido que ela [empresa] reabrisse [o serviço], no\n entanto, só para fazer ressonância sem [uso de] contraste”, disse Kemp. O\n Hospital Vera Cruz, portanto, continua proibido de fazer o procedimento com uso\n de contraste. \n \n Procurado pela Agência Brasil, o hospital informou que não iria se\n pronunciar sobre o caso por enquanto. A RMC informou que está analisando todos\n os laudos e questionamentos sobre o processo e que deve se pronunciar na\n próxima semana. \n \n \n \n \n